【臨床特點(diǎn)】
1由于小兒手部為上肢的末梢暴露部位，燒傷發(fā)生率高，感染的機(jī)會也相對增加，尤其易受體位影響造成嚴(yán)重水腫，給治療帶來一定困難。手部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，抵抗瘢痕力量較小，較深的燒傷極易形成攣縮畸形。小兒手掌的組織結(jié)構(gòu)與燒傷特點(diǎn)：
（1）從小兒手部解剖特點(diǎn)來看，手掌皮膚角質(zhì)層厚，結(jié)締組織將皮下脂肪分隔成許多脂肪小葉，脂肪小葉形成的脂肪墊能耐壓，即小兒手掌及手指掌側(cè)的皮膚，為適應(yīng)握、捏動作與物體直接接觸的需要，其皮膚比手背粗糙，皮膚角質(zhì)層與皮下有較厚的脂肪墊和許多垂直的纖維間隔與皮膚的掌腱膜和指骨腱鞘等深部組織相連，以避免皮膚滑動。手掌側(cè)皮膚的彈性較小，富有汗腺但沒有皮脂腺，也沒有汗毛。手掌燒傷愈后畸形主要是由疤痕攣縮引起，表現(xiàn)為手指屈曲不能伸直，或手指掌粘連不能自由活動。所以我們在采用MEBO治療手燒傷時，在治療過程中鼓勵患者盡量活動手指關(guān)節(jié)，即使創(chuàng)面愈后再度破裂，也要活動，這樣才能減少指關(guān)節(jié)的畸形的發(fā)生率。
（2）小兒手背手指的組織結(jié)構(gòu)和燒傷特點(diǎn)是手指手背皮薄、柔軟、松弛、皮下脂肪少，深筋膜下就是肌腱、韌帶和骨關(guān)節(jié)，因此手部燒傷往往累及上述組織，形成爪形手和手指鈕扣等畸形，即手背與手指背皮膚薄而軟，富有彈性，皮下組織松軟，可以滑動，握拳時手背手指背皮膚面積較伸直時增加大約25%，當(dāng)手指伸直時，在手指關(guān)節(jié)處有許多環(huán)狀隆起，以便于指關(guān)節(jié)的活動，其具有皮下組織少，僅靠一層疏松結(jié)締組織將皮下的伸肌腱關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶隔開的特點(diǎn)，所以手背手指背深度燒傷者較多，特別是掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)處的伸肌腱易于受損而使愈后形成明顯的功能障礙。其主要表現(xiàn)為：①關(guān)節(jié)過度屈曲；②掌指關(guān)節(jié)過度背伸；③手掌向前突出，拇指被動屈曲；④掌橫弓消失。
2三度六分法更適宜小兒手部燒傷臨床判斷與治療
（1）手部燒傷的分度1970年我國將燒傷分度統(tǒng)一為三度四級分法，即：Ⅰ度燒傷；淺Ⅱ度燒傷；深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷。其中Ⅰ度至深Ⅱ度燒傷的層次和病理變化都比較明確，唯有Ⅲ度燒傷層次及病理變化顯得模糊不清，只是泛指傷及皮膚全層，或深達(dá)脂肪層、肌肉及骨骼等。但它未把深部組織的血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼和骨關(guān)節(jié)的損傷劃分清楚。時隔30年，發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用上仍存在諸多不便。作者從臨床實踐出發(fā)，認(rèn)為三度六級分法的劃分對手部等精細(xì)部位的燒傷更具有臨床實用價值。
（2）手部深度燒傷的分區(qū)手部深度燒傷分區(qū)如下：①手背區(qū)：包括手背、指背及手指近節(jié)3/4處；②手指區(qū)：即指背；③魚際區(qū)；④掌指區(qū)。小兒手部深度燒傷可按其解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)和對應(yīng)損傷情況進(jìn)行分區(qū)判斷，更具有臨床指導(dǎo)意義。如手背區(qū)皮膚占整個手背皮膚3/4，且在屈曲、背伸時皮膚面積相差25%；大小魚際燒傷往往累及魚際肌肉，而且在早期水腫時，因堅硬的筋膜包裹，易導(dǎo)致繼發(fā)性魚際肌肉壞死；尤其大魚際部位的深度燒傷可影響占全手功能50%的拇指功能等，所以當(dāng)手被深度燒傷時的區(qū)域劃分就顯得十分重要。
【治療技術(shù)】
小兒手部燒傷治療除促使傷口迅速愈合外，應(yīng)盡量減輕畸形程度，最大限度恢復(fù)手的功能。
1入院處理
患者入院后，簡單清創(chuàng)。全程施以MEBT療法，外涂MEBO厚度為1mm，每4小時涂藥一次。換藥前將創(chuàng)面液化物蘸干凈，再涂MEBO。如創(chuàng)面有水皰，行低位剪皰引流，涂布MEBO，5天后徹底清除腐皮。對創(chuàng)面液化物要及時清理，視創(chuàng)面液化情況增減換藥次數(shù)；對有焦痂形成的創(chuàng)面，采用切劃、耕耘的方法間斷清除壞死痂皮，直至創(chuàng)面愈合。
2污染創(chuàng)面處理
如燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重污染者，可先用溫生理鹽水沖洗，蘸干后，再涂MEBO。燒傷創(chuàng)面禁用對創(chuàng)面有損傷的酒精、碘酒等，以防破壞細(xì)胞的生理環(huán)境。始終保持創(chuàng)面被MEBO覆蓋，保持室內(nèi)溫度及空氣流通。室內(nèi)溫度以28～30℃為宜；如經(jīng)過外院處置包扎，且與敷料粘連的創(chuàng)面，宜保留最內(nèi)層紗布，在其上涂布3mm厚的MEBO，待浸潤后紗布可自行脫落，不可人為揭除紗布，以防止對創(chuàng)面的再次醫(yī)源性損傷及防止創(chuàng)面出血。
3壞死組織處理
有壞死組織的創(chuàng)面，使壞死組織由表入里層層液化不要急于清除，以防出血不止，或用MEBO制成油紗外敷，保水潤化，促使壞死痂皮變軟，待壞死組織與正常組織分離后再間斷清除，以不損傷正常組織、使創(chuàng)面不出血、不干燥、濕潤而不浸漬、不疼痛、不中斷MEBO、不積留液化物為原則。
4功能鍛煉
在治療過程中，鼓勵患者最大限度地活動手指關(guān)節(jié)，以使患手諸關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動，確保手部關(guān)節(jié)功能正常。功能鍛煉：
(1）促進(jìn)創(chuàng)面再生復(fù)原這是小兒手部燒傷治療的基本原則，也是最大限度地保存手功能的根本措施。對于手部深度燒傷，要爭取盡早切劃、耕耘焦痂，傷后5～7天行自體皮簇內(nèi)植術(shù)，不宜行燒傷后期肉芽植皮或等待勉強(qiáng)愈合等。
(2)減輕水腫減輕水腫程度和縮短水腫時間非常重要。主要措施是：①嚴(yán)格控制輸液量，MEBT/MEBO治療中早期活動和抬高患肢。手要高過肘，肘要高過肩；②前臂特別是腕部或手指若有環(huán)形壓縮性焦痂，傷后6小時內(nèi)行焦痂切劃、耕耘減壓，以免發(fā)生缺血甚至繼發(fā)性壞死；③創(chuàng)面涂MEBO不宜包扎過緊，以免導(dǎo)致淋巴和靜脈血回流受阻加重水腫。
(3)早期活動傳統(tǒng)治療易使小兒手部水腫、創(chuàng)面干燥、焦痂形成或行包扎治療均妨礙活動，再若小兒怕痛不主動鍛煉，使手部長時間固定于某一位置，水腫液纖維化后可導(dǎo)致“凍結(jié)”手或稱植物手，使手部永久性畸形，喪失功能。因此，MEBT/MEBO治療3天后便應(yīng)鼓勵病人逐步進(jìn)行主被動功能鍛煉，如五指外展、內(nèi)收、對掌（指）。
(4)保持手的自然休息功能位置。
(5)預(yù)防感染保持創(chuàng)面清潔，更換MEBO敷料應(yīng)無菌操作、輕柔換藥，防止創(chuàng)面出血導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。
【注意事項】
1改善手指循環(huán)的重要性
改善手指的靜脈回流，主要靠指背皮下淺靜脈，而很少靠深靜脈。手指還有兩條固有動脈與指骨動脈形成小的終端支易受損害，因此上肢、手部的深度燒傷，尤其是環(huán)狀燒傷，血液循環(huán)受焦痂的束縛而造成組織水腫，致使組織間壓力增大。傳統(tǒng)的包扎療法，可加重組織間的壓力，妨礙血液循環(huán)，使組織因缺血、缺氧、壞死；而MEBT/MEBO卻在手燒傷的治療方面顯示出了它的優(yōu)越性，加上適時地行手指焦痂耕耘、切劃減張術(shù)等，使手指的血液循環(huán)得到改善，同時外涂MEBO以保水潤化痂皮，促使其溶脫，既減輕了局部水腫又加快了祛腐生新的進(jìn)程。
2加強(qiáng)局部MEBT/MEBO治療的重要性
手為肢端，循環(huán)差且活動范圍大，炎癥反應(yīng)重、感染率高，創(chuàng)面易趨向加深，嚴(yán)重者可損及肌腱或并發(fā)指關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，致使療程延長，而使患兒手可能失去更多的生理功能。預(yù)防創(chuàng)面炎性反應(yīng)、抗感染的重點(diǎn)應(yīng)放在對創(chuàng)面局部的處理上，而不能放到全身抗感染的治療上。
3暴露減張消除水腫的重要性
小兒手部深度燒傷后，由于手背靜脈網(wǎng)被破壞，使手部靜脈淋巴回流受阻，再加上燒傷本身的炎性滲出，使手部發(fā)生嚴(yán)重水腫，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉長期浸泡在水腫液內(nèi)，由于水腫液中的蛋白質(zhì)沉積，可使上述組織變厚、粘連、攣縮。日久機(jī)化(纖維化)則導(dǎo)致組織攣縮、關(guān)節(jié)僵直，活動障礙從而形成所謂植物手或凍結(jié)手。減輕手部水腫就要采取抬高患肢，彈力繃帶逐指由遠(yuǎn)端向近端包扎，結(jié)合主動、被動功能鍛煉等措施。
減輕水腫的關(guān)鍵在于正確使用MEBT/MEBO，并抬高患肢。如伴有前臂或腕關(guān)節(jié)的環(huán)形燒傷，焦痂形成宜在6小時內(nèi)行切劃、耕耘減張術(shù)，以防止肢端繼發(fā)壞死。而傳統(tǒng)療法以保持干燥、加壓包扎也期盼減輕水腫，實踐證明其作用甚微。相反干燥的焦痂、創(chuàng)面包扎過緊，循環(huán)受阻，組織缺氧有導(dǎo)致感染和肢端繼發(fā)壞死的可能；而MEBT/MEBO療法可使創(chuàng)面引流通暢，輕易地就能達(dá)到減輕水腫的目的。
4患兒手燒傷功能鍛煉宜動靜結(jié)合，以動為主地保持休息功能位與適時的關(guān)節(jié)活動
MEBT/MEBO即是動靜結(jié)合，以動為主的治療方法，貫穿在整個的治療過程中，因為靜止的休息功能位只能保持手的部分功能，不能防止關(guān)節(jié)的僵化、肌肉的萎縮。小兒手部燒傷后傳統(tǒng)治療使傷手進(jìn)一步喪失功能的原因有三：一是組織水腫；二是感染；三是不適當(dāng)?shù)闹苿?。感染可加深燒傷?chuàng)面，延長組織水腫及手指制動期限，控制感染的傳統(tǒng)辦法是徹底清創(chuàng)，全身和局部使用抗生素，應(yīng)盡量縮短制動時間，縮小制動范圍，避免手部功能不應(yīng)有的障礙。而MEBT療法無需包扎，為動中有靜，靜中有動，以動為主地治療燒傷創(chuàng)面，促進(jìn)循環(huán)，消除水腫。適時地患手運(yùn)動是在MEBO活血化瘀的基礎(chǔ)上，調(diào)動氣血運(yùn)行。清熱、祛瘀、生新，均須調(diào)動氣血，氣血行則熱自解，腫自消，瘀血自散，衛(wèi)氣自固、邪氣自祛。正所謂通則不痛，氣行則水行、血行。氣血和調(diào)，百病不生。何況創(chuàng)瘍乎?但需在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下，不斷糾偏。因此，結(jié)合臨床實際保持患肢的功能位及適時的關(guān)節(jié)運(yùn)動，是促使患兒手燒傷康復(fù)的重要措施。
（1）燒傷病人患肢休息功能位小兒手部燒傷，常因疼痛因素致使腕關(guān)節(jié)被動屈曲，掌指關(guān)節(jié)第一指間屈曲和拇指內(nèi)收，應(yīng)及早糾正。防止因纖維素的滲出，有害物質(zhì)的沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵化。保持自然休息功能位有利于日后患手的運(yùn)動和康復(fù)。
（2）適時地功能鍛煉，有利于患手的功能恢復(fù)靜止與運(yùn)動是一對矛盾，且各有利弊，宜有機(jī)結(jié)合。這也是MEBT/MEBO提倡的，創(chuàng)造適于人體康復(fù)的生理環(huán)境思想的又一具體體現(xiàn)。臨床在治療手部深度燒傷的過程中，時刻注意鼓勵患者進(jìn)行主動的功能鍛煉，并貫穿整個療程；所不同的是康復(fù)活動的頻率、強(qiáng)度宜適時、適度。這種動、靜結(jié)合，以動為主的治療方法，也是MEBT/MEBO在治療燒傷中所具有的獨(dú)特優(yōu)勢，是其他療法所不及的。