湖南省株洲市第一醫(yī)院 陳 軍 蘇開新

　　近日，我院應(yīng)用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）成功救治一例中藥雷公藤沸水燒傷的特重度患者，其燒傷面積達(dá)100%，同時(shí)合并心腎功能不全、雷公藤多甙中毒?，F(xiàn)就臨床治療過程的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下，謹(jǐn)供同行參考。
　　病例介紹
　　患者男性，41歲，不慎連續(xù)兩次掉入中藥沸水（雷公藤多甙半成品）中，第一次頭部先入水，第二次足部先入水?；颊咦栽V掉入水池中時(shí)曾嗆入幾口沸水，燙傷后2小時(shí)送至我院治療?；颊哂袗盒母校磭I吐，傷后3個(gè)小時(shí)導(dǎo)出黃色清澈尿液450毫升。體查所見：體溫37攝氏度，呼吸26次/分，脈搏100次/分，血壓100毫米汞柱/60毫米汞柱，意識(shí)清楚，心肺聽診無異常，腹部肝脾未觸及。?？魄闆r：全身均見燙傷創(chuàng)面，且有大小不等水皰，部分創(chuàng)面表皮剝脫，基底層紅潤、紅白相間或蒼白，大部分創(chuàng)面觸痛較遲鈍?；颊弑辉\斷為中藥沸水燙傷，總面積100%TBSA，其中Ⅲ度的51%TBSA、深Ⅱ度的44%TBSA、淺Ⅱ度的5%TBSA；雷公藤多甙中毒。
　　治療方法
　　全身治療 患者入院后即為其建立靜脈通道，快速補(bǔ)液防治休克，堿化尿液，糾正酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，保護(hù)心、腎、肺等重要器官。早期為其進(jìn)行胃腸營養(yǎng)，盡快恢復(fù)胃腸道功能，并注意維持血壓。為了防止發(fā)生嚴(yán)重感染，為其早期采取足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素治療。入院后第6天，患者血小板降至43×109/L，考慮與接觸雷公藤多甙原液有關(guān)，予以巨和粒1.5毫克皮下注射，每日1次，刺激血小板的生成?；颊哂诋?dāng)月17日出現(xiàn)惡心嘔吐；18日出現(xiàn)少尿（<400毫升/日），四肢浮腫，尿比重低，尿素氮及肌酐升高，予以靜推速尿，但尿量無明顯增多，診斷為急性腎衰；19日開始予以血透治療；25日出現(xiàn)心率快，心電圖顯示竇性心率過速，考慮有慢性心肌炎改變，心臟彩超及胸片顯示心臟擴(kuò)大，診斷為心力衰竭，予以嚴(yán)格控制出入水量并強(qiáng)心護(hù)心，同時(shí)予以Ⅲ度創(chuàng)面植皮手術(shù)治療。次月16日，患者進(jìn)入多尿期，注意維持水與電解質(zhì)平衡；18日出現(xiàn)胸悶，持續(xù)陣發(fā)性咳嗽，痰中帶新鮮全血，心率150次/分，胸片示肺部感染，考慮左側(cè)心衰，予以強(qiáng)心、擴(kuò)血管、止血及敏感抗生素抗感染治療；22日胸片示肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后，患者尿量基本恢復(fù)正常；3個(gè)月后，心臟大小基本恢復(fù)正常。
　　創(chuàng)面處理 患者入院后，即予以清創(chuàng)，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除污物。對(duì)Ⅱ度創(chuàng)面剪破水皰，保留皰皮，然后用無菌壓舌棉板將美寶濕潤燒傷膏（MEBO）直接涂于創(chuàng)面，其上覆蓋一層MEBO油紗，用無菌紗布低張包扎。每日換藥1次，每次換藥時(shí)用無菌棉球或紗條將原有藥物及滲出物清除，再行涂藥包扎治療。3日后，將原有皰皮剪除，淺Ⅱ度創(chuàng)面于治療后第3天開始液化。液化期創(chuàng)面每日換藥2次，以保持創(chuàng)面始終有藥及創(chuàng)面分泌物的及時(shí)引流清除。愈合期每日換藥1次，Ⅲ度創(chuàng)面由于有一層厚厚的痂皮，藥物難以迅速發(fā)揮作用，首先采用藥刀結(jié)合技術(shù)處理創(chuàng)面，再用無菌手術(shù)刀將焦痂切開形成多個(gè)“井”字形裂隙，切開深度以不損傷正常組織為原則，待壞死組織層軟化后，分次予以切除，以創(chuàng)面不出血、病人能耐受為度。然后用MEBO外涂包扎治療，每日換藥1次。由于該患者燒傷后發(fā)生了心腎功能衰竭，為了盡快封閉創(chuàng)面，后期部分創(chuàng)面采取植刃厚自體皮方法以加速愈合。
　　臨床討論
　　燒傷早期積極預(yù)防休克 對(duì)于燒傷休克，主要在于預(yù)防。本病例沒有機(jī)械地拘泥于輸液公式，而是根據(jù)其病情和每小時(shí)尿量對(duì)補(bǔ)液量不斷調(diào)整。參考輸液公式為：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積之和×1.5×體重+生理需水量。因此，第一個(gè)24小時(shí)的實(shí)際補(bǔ)液量為13000毫升，其中膠體為3000毫升、晶體為7000毫升、生理需水量為3000毫升，使患者每小時(shí)尿量維持在60毫升～100毫升。
　　患者入院后即予以清創(chuàng)，除MEBO外涂外還應(yīng)予以包扎治療，這對(duì)休克期復(fù)溫、休克預(yù)防有一定的好處。患者可平穩(wěn)度過休克期，為后期治療打下了良好的基礎(chǔ)。
　　防治感染 及時(shí)足量地聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素可有效防止敗血癥的發(fā)生。在及時(shí)清創(chuàng)、保持創(chuàng)面覆蓋MEBO的同時(shí)，做到定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病情及時(shí)、足量地聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。治療方案以β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類為主，必要時(shí)輔加抗厭氧菌藥物。
　　藥刀結(jié)合 及時(shí)清除壞死組織，促進(jìn)和加速創(chuàng)面的愈合。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面上有一層厚厚的痂皮，單純使用MEBO很難滲透吸收。我們以藥刀結(jié)合的方法處理焦痂，加速了焦痂液化的進(jìn)程，促進(jìn)了肉芽組織的生長。在換藥時(shí)，及時(shí)清除壞死組織層，以病人不感覺疼痛、不出血、能耐受為判斷指標(biāo)。該法既保護(hù)了間生態(tài)組織細(xì)胞，使大量燒傷毒素和細(xì)菌毒素得以引流，也減輕了中毒反應(yīng)。
　　心腎衰竭并發(fā)癥的治療 本例患者于傷后40天發(fā)生了腎衰，我們認(rèn)為這與雷公藤多甙中毒有一定關(guān)系，當(dāng)然也不能完全排除燒傷毒素的作用。腎衰發(fā)生后，我們?yōu)槠洳扇?4小時(shí)床旁持續(xù)血透，有效保護(hù)了腎臟及維持水與電解質(zhì)平衡。對(duì)Ⅲ度未愈創(chuàng)面予以植皮加速愈合，為腎功能的盡早恢復(fù)創(chuàng)造條件。治療中，患者還出現(xiàn)了心功能不全、心臟擴(kuò)大等情況，我們認(rèn)為這主要是大面積燒傷后燒傷毒素對(duì)心肌的毒性作用引起慢性心肌炎所致，而隨著創(chuàng)面的再生愈合，心臟大小和心功能也將逐漸恢復(fù)正常。