青海武警消防醫(yī)院 樊新海

    局部凍傷是高原高寒地區(qū)的常見病，其中Ⅳ度凍傷是最為嚴(yán)重的損傷，可導(dǎo)致局部皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼組織的壞死。凍傷壞死發(fā)生在足部，一般手術(shù)截除足跖或趾壞死部分，這將給患者造成一定程度的肢體殘疾和足部功能障礙。為保護(hù)凍傷間生態(tài)組織、降低凍傷截肢平面，2003年～2006年我院采用姑息性截骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)結(jié)合美寶濕潤燒傷膏（MEBO）外敷的方法對37例Ⅳ度足部凍傷患者的凍傷創(chuàng)面進(jìn)行治療。姑息性截骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)是指僅切除部分壞死組織，保留部分殘存的壞死組織，且適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)面的手術(shù)。

    通過臨床實踐，我們認(rèn)為此方法在促進(jìn)凍傷創(chuàng)面肉芽組織生長、皮膚再生及降低凍傷截肢平面方面具有較好的療效，且使皮膚實現(xiàn)原位再生無瘢痕愈合及避免骨髓炎等并發(fā)癥，并盡可能多地保留傷足跖或趾段?，F(xiàn)將治療情況報告如下，謹(jǐn)供同行參考：

臨床資料

    本組患者共37例，年齡10歲～53歲，其中男23例、女14例。患者中既有牧童，也有長途叩首的朝圣者，均為冬季野外凍傷，凍傷創(chuàng)面范圍呈非對稱性分布，多發(fā)生于雙足肢端（趾尖）。其中，創(chuàng)面距跖趾關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)的29例，在跖骨中下三分之一處的7例，在跖骨中上三分之一處的1例，合并足跟部Ⅲ度凍傷的6例?；颊叽蠖嘣趥?天～20天入院接受治療，均錯過了最佳的復(fù)溫時間，且壞死肢段和正常組織有可辨別的界線。

治療方法

    1.全身治療：首先為患者注射破傷風(fēng)抗毒素針，全身應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染，并給予高熱量、高蛋白及維生素營養(yǎng)支持。同時選用改善血液循環(huán)的藥物，如低分子右旋醣酐、托拉蘇林、罌粟堿等為其進(jìn)行治療。

    2.局部處理：在保持創(chuàng)面清潔、干燥并及時保暖的同時，在壞死組織與正常組織界線明確的跖或趾段，行姑息性擴(kuò)創(chuàng)截跖術(shù)或趾骨術(shù)。在手術(shù)處理軟組織的過程中，嚴(yán)格按照“無損傷、無疼痛、無出血”的原則進(jìn)行，并盡量保留有可能恢復(fù)生機(jī)的間生態(tài)組織。應(yīng)注意的是，截除壞死的骨組織時，盡可能地使截骨平面略低于軟組織，以便日后新生肉芽組織覆蓋骨外露。此外，在足跟部行擴(kuò)創(chuàng)時，需先清除壞死組織，然后咬除骨外露的骨皮質(zhì)，以利于肉芽組織從中生長。

    3.局部創(chuàng)面換藥方法：首先用2%的碘伏和1％。的新潔爾滅為創(chuàng)面周圍的皮膚進(jìn)行消毒，再用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后用MEBO外涂創(chuàng)面，厚度以1mm～2mm為宜，以無菌紗布包扎。每12小時換藥一次，每次換藥時，輕輕刮除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，直到肉芽組織生長覆蓋創(chuàng)面皮膚原位再生爬行愈合創(chuàng)面。

治療結(jié)果

    經(jīng)治療3周～11周后，本組患者中的35例創(chuàng)面實現(xiàn)肉芽皮膚原位再生愈合，且皮膚彈性好；1例殘足部和1例足跟部創(chuàng)面雖肉芽組織生長良好，但皮缺損面積較大，經(jīng)手術(shù)全層植皮和轉(zhuǎn)移皮瓣后實現(xiàn)治愈。本組患者中，無一例發(fā)生骨髓炎。

臨床討論

    治療手足部Ⅳ度凍傷，以往的處理方法是徹底清除壞死組織后，對傷口進(jìn)行一期縫合。我們認(rèn)為該方法有一定的局限性，可損傷能恢復(fù)生機(jī)的間生態(tài)組織。因此，基于這一問題，找到一種既能保護(hù)凍傷創(chuàng)面，又可促進(jìn)肉芽組織生長的外用藥膏是十分必要的，而MEBO恰好符合以上條件，分析原因如下：

    1.MEBO中的有效成分可與創(chuàng)面的炎癥介質(zhì)，如氧自由基、組織胺、緩激肽等結(jié)合，并促使其排泄，使之處于間生態(tài)的瘀滯帶組織實現(xiàn)復(fù)活。

    2.MEBO對創(chuàng)面壞死組織具有水解、酶解、酸敗、皂化、酯化等作用，因此可促使壞死組織液化排除干凈，并激活潛能再生干細(xì)胞的增生，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織再生和局部新陳代謝，從而加速上皮組織的再生愈合。

    3. MEBO不僅可為凍傷創(chuàng)面提供一個生理性的濕潤環(huán)境，還可為骨髓腔和軟組織提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，以利于肉芽組織生長。因此，包括燒傷創(chuàng)面在內(nèi)的創(chuàng)面均可在生理濕潤環(huán)境中實現(xiàn)再生愈合。

    4.MEBO外涂后，可在創(chuàng)面表面形成一個半透膜。此半透膜可抑制細(xì)菌生長，并有效保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的原位再生愈合，防止骨外露和骨髓炎的發(fā)生。

    綜上所述，采用姑息性截骨擴(kuò)創(chuàng)術(shù)與創(chuàng)面外涂MEBO相結(jié)合的方法，治療Ⅳ度足凍傷患者可達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，跖或趾端皮膚原位再生愈合，且有效避免創(chuàng)面感染，并更多地保留足跖或趾段等功能部位面積，患者樂于接受。我們認(rèn)為此方法可廣泛地應(yīng)用于基層和?？漆t(yī)院對凍傷的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。