太原中鐵十二局中心醫(yī)院  丁明華  張  麗  秦國強　尤世杰

　　糖尿病足潰瘍（Diabetic Foot Ulcers  DFU）是指糖尿病患者由于血糖、血脂等基礎代謝紊亂導致下肢遠端不同程度的周圍血管和神經(jīng)病變，伴或不伴有感染，而引起的踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的皮膚潰瘍。Waguer分級法將其分為０～５級，其中3、4、5級DFU是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，屬臨床頑癥。2007年以來，我院全程規(guī)范采用MEBO—DFU再生療法，外用濕潤燒傷膏（MEBO）治療68例3、4、5級DFU患者的98處潰瘍創(chuàng)面，療效滿意，現(xiàn)將治療臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，供同行參考：
 
臨床資料
　　本組共有3、4、5級DFU患者68例（98處創(chuàng)面），其中男37例，女31例，年齡最小38歲，最大92歲。2型糖尿病史最短4年，最長30年；創(chuàng)面面積：最小2.0cm×2.0cm 最大20cm×13cm，濕性壞疽32例，干性壞疽12例，干濕混合型壞疽24例，Waguer分級：0、1、2級0處，3級創(chuàng)面40處，4級創(chuàng)面48處，5級創(chuàng)面10處。68例患者中有41例合并心腦血管疾病、肺部慢性疾病、低蛋白血癥、感染性休克等疾病，部分患者合并2種或2種以上病癥。
 
治療方法
一、  創(chuàng)面清創(chuàng)、切開、減壓、引流
　　1、即刻清創(chuàng)，越早越好。濕性壞疽及部分干濕混合型壞疽患者一般均發(fā)病急，局部多表現(xiàn)為腫脹高壓、壞死性筋膜炎、骨膜肌膜間隙綜合癥，深部膿腔形成等，此類患者均應急診清創(chuàng)手術處理，高血糖者一邊調(diào)控血糖、一邊手術清創(chuàng)，休克患者在抗休克的同時進行清創(chuàng)手術。
　　2、急查：血常規(guī)、血凝系列、血糖等，準備細菌培養(yǎng)器皿及手術器械及物品，留取影響資料，進行術前創(chuàng)面評估，告知患者家屬并簽字。
　　3、術野常規(guī)絡合碘消毒鋪巾，清創(chuàng)手術不麻醉。
　　4、一律采取沿血管神經(jīng)束走行的縱向切口，禁忌橫向切口。
　　5、遵守從淺入深逐層切開、探查、減壓、清除、引流的清創(chuàng)操作流程。
　　6、先用尖刀縱向切開病灶中心皮膚、皮下組織或沿著破潰口縱向切口放出膿液減壓，留取膿液標本后用適量鹽水沖洗切口，再行擴創(chuàng)。
　　7、用手指仔細輕輕探查肌層下較深的膿腔，并徹底敞開筋膜、骨肌膜間隙、膿腔及較深的潛腔，充分引流，盡可能清除已壞死的筋膜、肌肉、肌腱及死骨等。
　　8、清創(chuàng)同時要注意保護間生態(tài)組織（包括瀕死的肌腱、血管等），對頻死的間生態(tài)組織采用“藥刀”結(jié)合、蠶食清創(chuàng)的方法逐步清除。
　　9、基底創(chuàng)面原則上不清創(chuàng)、不搔刮，可用擰干水分的無菌紗布蘸拭，避免二次損傷。
　　10、足趾兩側(cè)盡量避免切口減壓，防止血管、神經(jīng)損傷，可用濕潤燒傷膏（MEBO）做成細小藥紗條潛行引流，寧松勿緊，寧淺勿深；兩趾間膿腫時，應盡量在近足底處切開引流。
 
二、　壞疽組織剜除手術治療
　　4、5級DFU常表現(xiàn)為患足局部足趾、全足干性或干濕混合型壞疽，已壞死的足趾、個別患者足需進行壞疽組織剜除手術治療。
　　1、術前評估：包括對患者年齡、病史、整體身體素質(zhì)，是否已喪失下地活動的能力（癱瘓），血管彩超、BMI檢查的血管閉塞情況、X線檢查的骨質(zhì)破壞、骨髓炎及關節(jié)損傷情況，患者本人及家屬的意見等，進行綜合評估，制定方案，充分告知患者及其家屬，并在知情同意書上簽字，同時留取影像資料。
　　2、手術原則：寧慢勿急，可采用蠶食療法逐步剜除壞死足趾；全足壞疽（壞死）無再生基礎者，則行下肢相應功能部位的截肢術，截肢創(chuàng)面不愈時則應用MEBO治療。
　　3、手術時機：待周圍創(chuàng)面已有良好的肉芽組織生長時，足趾已經(jīng)徹底干黑壞死時，再實施剜除手術。
　　4、手術操作要點：（１）盡可能長的保留殘端組織，以保留更多的足趾功能。（２）過關節(jié)的殘端應保留遠端趾骨2/3的長度，利于殘端創(chuàng)面的愈合。（３）不保留光滑的趾關節(jié)面，因光滑并具有分泌功能的關節(jié)面不利于肉芽組織生長，故應予以剜除。（４）術中趾骨殘端不需打磨光滑，因缺少骨架支撐的殘端不利于骨髓腔的填塞及肉芽組織生長。（５）術中趾骨殘端骨組織禁用骨水泥止血，因其不利肉芽組織生長，可用電凝止血，止血后局部創(chuàng)面即刻應用MEBO藥紗布填塞加壓包扎。
 
三、  術后創(chuàng)面再生技術治療
　　1、清創(chuàng)術后創(chuàng)面可用適量生理鹽水沖洗并用干紗布蘸干，不用消毒劑，禁用雙氧水。
　　2、清創(chuàng)后創(chuàng)面直接外涂濕潤燒傷膏（MEBO），厚約1.5mm-2.0mm，外敷2-3層MEBO藥紗布，再用干紗布、棉墊包扎，松緊適度，每日換藥2次。采用暴露療法，并遵守再生技術用藥“三不原則”。
 
四、  觀察并記錄創(chuàng)面變化情況
　　1、觀察敷料滲出情況，打開敷料觀察MEBO的形狀、顏色（干性壞疽體溫較低者，早期換藥MEBO顏色不變）。
　　2、觀察創(chuàng)面周圍正常皮膚組織是否出現(xiàn)淤青、腫脹，水泡及勒痕等。
　　3、觀察創(chuàng)面是否濕潤，引流效果及引流物的顏色、量、氣味等。
　　4、觀察已敞開的膿腔、肌間隙、深部潛腔的減壓引流情況，創(chuàng)面基底組織的顏色，外露血管、肌腱的壞死情況。
　　5、觀察創(chuàng)面組織的壞死進程是否已經(jīng)終止，“藥膜”是否已經(jīng)形成，肉芽組織是否開始生長及生長情況。
　　6、肉芽組織生長到接近平皮緣時，及時觀察肉芽組織是否有水腫、老化的情況，若出現(xiàn)應及時處置，并增加換藥次數(shù)，以阻止肉芽組織水腫和老化；注意創(chuàng)緣纖維環(huán)是否形成，若已形成則及時清除，確保皮緣向心生長。
　　7、觀察新生肉芽組織表面是否形成發(fā)亮的薄膜（生長的皮膚組織）或皮釘，如有則要小心保護，創(chuàng)面禁忌任何損傷性操作，此時可以適當減少用藥量，或應用創(chuàng)愈貼治療，每日更換１次，直到創(chuàng)面愈合為止。
 
五、  功能鍛煉　
　　一般治療半個月后，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，此時可進行足部原位關節(jié)運動鍛煉，但要囑咐患者保證不垂足、不下地。
 
六、　全身綜合治療
　　1、應用胰島素調(diào)控血糖，使空腹血糖維持在6.5 mmol/L -7.5mmol/L，餐后2小時血糖維持在11.1mmol/L左右，每日檢測血糖，血糖寧偏高勿偏低，空腹血糖<3.9mmol/L時要預防低血糖的發(fā)生。
　　2、入院時經(jīng)驗性應用廣譜抗生素抗感染治療，待細菌藥敏結(jié)果明確后，更換敏感抗生素，用藥原則：早用、早停、聯(lián)合、足量?！?br /> 　　3、給予活血化瘀，抗氧化，營養(yǎng)神經(jīng)等治療，治療時間不少于治療全程的1/4。
　　4、采用中西醫(yī)結(jié)合治療基礎疾病及并發(fā)癥，營養(yǎng)支持、維持重要臟器功能等。
　　5、實施個性化優(yōu)質(zhì)整體護理，加強生理、心理護理及各種管道的護理。
 
治療結(jié)果
　　經(jīng)過16周的治療，本組68例3～5級DFU患者的98處皮膚潰瘍創(chuàng)面均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中，49例72處創(chuàng)面痊愈（治愈率73.47%），15例20處創(chuàng)面顯效（顯效率20.4%），4例6處創(chuàng)面有效（有效率6.1%），總有效率為100%。
 
臨床討論
1、 糖尿病及DFU的發(fā)病情況及治療現(xiàn)狀
　　2014年糖尿病日公布的統(tǒng)計資料顯示：我國糖尿病人數(shù)已高達1.14億，占全球糖尿病總?cè)藬?shù)（3.7億）的近1/3，并且以每年9.7%的速度增加。而DFU的發(fā)病率已達到糖尿病住院患者人數(shù)的20%，并且發(fā)病年齡日趨年輕化，成為糖尿病人致殘、致死的重要原因，其發(fā)病率高、治療時間長、治療費用高，給家庭、社會造成了沉重的負擔。血管外科介入、皮瓣、截肢等傳統(tǒng)外科治療方法療效不滿意更不確定。2012年的一項多國家、多中心對照研究顯示：MEBO能顯著提高糖尿病足潰瘍的愈合指數(shù)，大大縮短糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的愈合時間，明顯降低截肢率。
2、 DFU的病因及發(fā)病機制　　
　　DFU其主要病因是大、小、微血管病變，周圍神經(jīng)病變及機械性損傷，合并細菌感染所致。其病理生理學基礎是由于血糖、血脂代謝紊亂及其他炎性因子、自由基團、細菌毒素等致病因子的作用，導致糖尿病患者動脈粥樣硬化，血管腔阻塞，微血管栓塞，血管通透性增加，造成嚴重的微循環(huán)障礙。同時，使周圍神經(jīng)鞘膜、軸突及雪旺細胞變性，運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)損傷及功能障礙，導致皮膚觸痛覺減弱，肌肉萎縮，肌腱、韌帶張力失衡，身體重心改變，導致局部受壓破潰及機械性損傷合并感染而發(fā)生潰瘍壞疽。因此DFU臨床病理學的實質(zhì)是：糖尿病患者自身組織的壞死，由壞死組織引起的一系列自身炎性反應以及細菌感染三者并存。
3 、MEBO—DFU再生療法治療糖尿病足潰瘍的機理及療效　　
　　MEBO—DFU再生療法能實現(xiàn)3、4級糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的再生愈合其關鍵的技術是及時剜除壞死組織，終止局部組織進行性壞死，創(chuàng)面再生新生組織。
　　再生醫(yī)療技術的重要組成元素——MEBO是一種再生物質(zhì)，可為DFU創(chuàng)面營造一個特殊的生理濕潤環(huán)境，在阻止創(chuàng)面組織進一步壞死的同時，激活、啟動潛能再生細胞（PRCs），并在原位培養(yǎng)、增殖、分化、再生出新的皮膚組織器官，恢復皮膚功能，從而達到原位再生復原的目的；MEBO特殊的框架結(jié)構(gòu)劑型能保護創(chuàng)面，隔絕空氣，主動引流創(chuàng)面，及時排除創(chuàng)面代謝產(chǎn)物，減少細菌定植；ＭＥＢＯ能導致創(chuàng)面細菌變異，減少、喪失細菌毒素的產(chǎn)生，減少創(chuàng)面感染；大量臨床實踐及實驗研究證實，創(chuàng)面應用MEBO能明顯提高多種生長因子的表達量，促進毛細血管新生增殖，逆向重構(gòu)建立側(cè)支循環(huán)，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進成纖維細胞、肉芽組織及上皮組織生長，實現(xiàn)創(chuàng)面原位再生修復。
綜上所述，在治療3、4、5級糖尿病足潰瘍的臨床實踐中只要遵循再生醫(yī)療技術理論，做到及時、有效、適度剜除創(chuàng)面壞死組織，及時、全程、規(guī)范應用MEBO，同時配合全身綜合治療及護理，定能取得滿意的臨床效果。