北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科 陳永翀 
 

　　 [編者按]根據(jù)中國糖尿病協(xié)會最新調(diào)查，中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%，全國糖尿病病人接近一個億，其中12%～25%的糖尿病人在病程進(jìn)展中并發(fā)足部潰瘍；中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區(qū)，而且超越印度成為“糖尿病第一大國”；如何控制和治療糖尿病與糖尿病足潰瘍，特別是嚴(yán)重的3、4、5級糖尿病足潰瘍，成為醫(yī)學(xué)界一大難題和急需解決的問題；采用單純的西醫(yī)外科技術(shù)換藥治療創(chuàng)面很難愈合，特別是最嚴(yán)重的5級糖尿病足潰瘍，幾乎都是采用高位截肢進(jìn)行治療，這樣給患者造成的傷害是巨大的！近幾年來，本文作者在北京市率先采用中西醫(yī)結(jié)合再生技術(shù)治療了33例5級糖尿病足潰瘍患者，治愈率達(dá)到90.91%，創(chuàng)面平均愈合時間71.16天，高位截肢率僅為9.09%，已經(jīng)有57.58%的患者恢復(fù)生活自理，12.90%的患者恢復(fù)正常工作，在嚴(yán)重的糖尿病足潰瘍的治療方面取得了重大的突破；他們所獲得的治療5級糖尿病足潰瘍的成功經(jīng)驗，對減輕糖尿病足患者的痛苦、降低嚴(yán)重糖尿病足潰瘍的高位截肢率、減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)和社會的壓力等，均具有重大的意義?，F(xiàn)將作者的成功經(jīng)驗介紹給讀者，供參考和借鑒。

一、 臨床資料

　　2012年3月1日—2014年3月1日共收治33例5級糖尿病足潰瘍患者；男性22例（66.67 %），女性11例（33.33%）；年齡49歲-96歲，平均66.85歲，其中49歲-60歲13例（39.39%），61歲-80歲13例（39.39%），大于80歲7例（21.22%）；左足潰瘍16例（48.48%），右足潰瘍17例（51.52%）；創(chuàng)面均為不規(guī)則形，且多為足底貫穿足背或足外側(cè)繞行至足內(nèi)側(cè)，壞死層面均達(dá)肌腱、骨膜或深達(dá)趾跖骨，面積大小23cm×9cm-5cm×3cm；糖尿病病史5年-31年，平均11.5年；致病原因：外傷（修腳、磕碰等）感染23例（69.70%），缺血壞疽8（24.24%），燙傷后感染2例（6.06%）；按照瓦格納糖尿病足潰瘍分級標(biāo)準(zhǔn)，均符合5級糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、 治療方法

　　1.全身系統(tǒng)治療：(1)感染的控制與預(yù)防。根據(jù)以往經(jīng)驗、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、血常規(guī)情況，結(jié)合患者體溫等，針對性地使用對G+和G—菌敏感的抗生素，進(jìn)行抗感染治療，如：去甲萬古霉素+依替米星聯(lián)合抗感染治療，對于老年患者和肝腎功能不全的患者，適當(dāng)減少抗生素的劑量，選擇每日一次或分次給藥，維持穩(wěn)定的血藥濃度，且減少對肝腎的毒性，保護(hù)和維持好臟器功能。(2)血糖的監(jiān)測與調(diào)控:患者入院初期，每天監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖，了解患者的血糖水平與變化規(guī)律，對于有8年-10年II型糖尿病病史的患者，多數(shù)情況下需要配合使用胰島素進(jìn)行血糖的控制，根據(jù)病人的特點(diǎn)，選擇短效、中效、長效或預(yù)混的胰島素進(jìn)行治療，如諾和靈R （短效）、諾和靈N（中效）、諾和靈30R（預(yù)混）和諾和靈50R（預(yù)混）等皮下注射。（3）擴(kuò)張血管、改善循環(huán)：糖尿病足潰瘍的患者，多數(shù)均合并有不同程度的下肢動脈硬化閉塞癥，足背動脈搏動減弱或消失，臨床上除了注意下肢的保暖和盡快消除水腫外，常規(guī)要給予血管擴(kuò)張藥，如：前列地爾、血塞通、貝前列素那等；（4）營養(yǎng)支持：創(chuàng)面的存在就會有滲出、有血漿和蛋白的丟失，每日都會消耗比較多的蛋白質(zhì)，糖尿病慢性潰瘍的患者多數(shù)情況均合并有低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良性疾病。對于吞咽困難的患者，采用鼻飼增加營養(yǎng)，對于低蛋白，進(jìn)食差的患者給予中心靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)等。對于進(jìn)食正常者，則指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高維生素的糖尿病飲食，并定時監(jiān)測血糖，找到食物與藥物配合的平衡點(diǎn)，使血糖保持在良好的范圍內(nèi)，以利于創(chuàng)面的愈合。對重度貧血或低蛋白血癥的患者，給予輸注同型新鮮全血、血漿或白蛋白等，使患者 Hb ＞ 90 g /L 、總蛋白 ＞ 50 g /L，及時糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血，幫助創(chuàng)面愈合。

　　2. 創(chuàng)面治療：按照燒傷再生醫(yī)療技術(shù)和外科的創(chuàng)面處理原則，對于急性感染壞疽的創(chuàng)面及時切開引流、開放創(chuàng)面和保持引流暢通，并分批分次地清除創(chuàng)面壞死組織，包括發(fā)黑、變性和壞死的足趾、肌腱、筋膜和死骨等。創(chuàng)面采用包扎療法進(jìn)行治療：即每次清理完創(chuàng)面后，在創(chuàng)面上涂抹濕潤燒傷膏（MEBO）約2mm厚，創(chuàng)面較深的可以置入MEBO藥紗松軟填塞，再覆蓋2層-4層MEBO藥紗，覆蓋2cm-3cm的棉墊后進(jìn)行包扎固定，根據(jù)創(chuàng)面的滲出情況，每日換藥1次-2次；同時加強(qiáng)潰瘍局部護(hù)理，避免潰瘍部位負(fù)重、受壓，采用棉被、枕頭等做墊襯，臥床患肢抬高 20?！?30。，避免傷口受壓，也可以應(yīng)用燒傷治療護(hù)架支撐起棉被，起到保暖避免局部受壓的作用。

　　3. 植皮與截肢手術(shù):對于已經(jīng)發(fā)黑壞疽的足趾和皮膚軟組織，盡可能早期安排手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，對壞死的足趾和深部組織，采取相對保守的方法給予挖除（不損傷或少損傷、少出血為原則），如關(guān)節(jié)面外露要咬除軟骨至骨松質(zhì)有滲血，對于死骨和壞死的關(guān)節(jié)囊也應(yīng)徹底清除，清創(chuàng)后每天采用MEBO換藥，通過藥物對壞死組織的液化并配合無損傷的清創(chuàng)操作，分批分次地清除創(chuàng)面殘存的壞死組織，待創(chuàng)面感染得到有效控制、肉芽組織生長良好時，選擇微粒皮種植或大張網(wǎng)狀皮移植；嚴(yán)格掌握高位截肢適應(yīng)征，只在足壞死的范圍已發(fā)展至雙踝部及以上者和脛前、脛后動脈無血流信號的情況下，才考慮行小腿高位截肢術(shù)，對于腦血管意外和脊髓損傷下肢癱瘓者，可以適當(dāng)放寬高位截肢適應(yīng)癥，并根據(jù)動脈閉塞的層面，決定行小腿下段、中段、上段或膝關(guān)節(jié)截斷術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用MEBO治療手術(shù)皮瓣縫合口，減少皮瓣壞死和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

　　4.康復(fù)期的治療與足護(hù)理：創(chuàng)面愈合的早期繼續(xù)使用MEBO規(guī)范換藥，1次/日，此階段局部會出現(xiàn)過度角化、脫屑和形成一層黃褐色的藥痂，每次換藥時可以使用生理鹽水清洗患處后，再少量涂抹MEBO、覆蓋MEBO藥紗和敷料，外層使用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，并按照“循序漸進(jìn)”的原則進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉；V級糖尿病足康復(fù)期往往會出現(xiàn)水泡和創(chuàng)面反復(fù)的情況，水泡可以小心抽出泡液，保留泡皮，繼續(xù)用MEBO規(guī)范換藥，1次/日。3周后則改用美寶疤痕軟膏進(jìn)行防疤治療，2次-3次/日。另外，康復(fù)期繼續(xù)指導(dǎo)患者做好足護(hù)理，如注意足部清潔、避免長時間受壓、避免外傷和受涼等，行走時穿寬大、松軟的鞋或定制專用的糖尿病足鞋?？祻?fù)期的治療與護(hù)理最少3個月。

三、 臨床結(jié)果

1. 一般結(jié)果：
　　33例患者中，1例就診當(dāng)天在急診留觀室死于膿毒血癥感染性休克，1例住院第25天（截肢術(shù)后第10天）死于急性心肌梗塞，1例失訪，其余30例患者全部治愈，治愈率90.91%；創(chuàng)面愈合時間34天-196天，平均71.16天，其中創(chuàng)面30天-60天愈合10例，創(chuàng)面61天-90天愈合16例，創(chuàng)面91天-120天愈合3例，創(chuàng)面大于120天愈合1例（196天）；微粒皮種植4例（12.12%），創(chuàng)面愈合時間17天-44天，平均27.5天；網(wǎng)狀皮移植4例（12.12%），創(chuàng)面愈合時間12天-27天，平均16.5天；高位截肢3例（9.09%）；隨訪3個月，所有創(chuàng)面愈合后均無明顯的疤痕增生和攣縮改變，其中恢復(fù)行走功能和生活自理能力19例（57.58%），恢復(fù)正常工作4例（12.90%）。

2. 典型病例：

　　病例1、 安某某，女，85歲。右糖尿病足壞疽半年余，合并感染15天入院。足底2/3面積壞死，并有多個竇道深入深部達(dá)5cm，內(nèi)有較多壞死筋膜、肌腱等，可探及深部的骨骼。診斷：右糖尿病足感染壞疽（V級）；2、II型糖尿病；3、腦梗塞后遺癥。清創(chuàng)后采用再生醫(yī)療技術(shù)外用濕潤燒傷膏（MEBO）換藥治療，每天換藥一次，治療15天創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長良好，配合微粒皮種植，治療12周創(chuàng)面再生愈合，無明星的疤痕增生。

　　病例2、 張某某，男，61歲。左糖尿病足紅腫熱痛發(fā)黑1周、高熱2天入院。診斷：左糖尿病足感染壞疽（V級）；2、II型糖尿?。?、糖尿病酮癥酸中毒。入院后對感染壞疽的足和小腿緊急進(jìn)行切開減張和清創(chuàng)處理，清創(chuàng)中深部組織廣泛壞死、排出膿液約300ml，創(chuàng)面深達(dá)肌腱和骨膜，清創(chuàng)后采用MEBO換藥治療，每天換藥1-2次。使用依替米星+左氧氟沙星+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，同時使用胰島素控制血糖和糾正酸中毒等措施進(jìn)行治療。治療7天，創(chuàng)面感染得到有效控制，壞死組織逐步清除干凈，治療15天創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長良好，治療32天實(shí)施微粒皮種植，繼續(xù)采用MEBO換藥治療，治療93天創(chuàng)面再生愈合，隨訪無明顯疤痕增生，踝關(guān)節(jié)功能基本正常，患者恢復(fù)正常行走。

四、 討論與經(jīng)驗分享

1.糖尿病足潰瘍流行病學(xué)

　　糖尿病足潰瘍的治療很大程度上取決于創(chuàng)面的嚴(yán)重程度（分級），血運(yùn)情況以及有無感染。我國4%～10%的糖尿病住院患者合并糖尿病足潰瘍，其截肢率約為5%～10%。據(jù)國際糖尿病足工作會議資料顯示，糖尿病足發(fā)生率約占糖尿病患者數(shù)的5%-15%，約占糖尿病住院患者的20%。全球，每30秒即有一個糖尿病患者因截肢而失去一條腿。85%的糖尿病患者相關(guān)截肢繼發(fā)于足潰瘍。發(fā)展中國家糖尿病足截肢更普遍，40%-70%的下肢截肢與糖尿病有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，85%的糖尿病足部潰瘍患者被迫接受了截肢。從事截肢的骨科醫(yī)生也認(rèn)為，糖尿病足部潰瘍不愈時，不僅需要截肢，而且要高位截肢（至少膝關(guān)節(jié)以上），否則截肢后的傷口因血運(yùn)差而不易愈合，而需要第二次截肢。但是，截肢尤其是高位截肢，并沒有解決糖尿病足部潰瘍患者的根本問題。且不說截肢給患者及家屬帶來的心理負(fù)擔(dān)，截肢患者還需要支付較高的截肢手術(shù)費(fèi)用、截肢后因生活不能自理帶來的家庭護(hù)理費(fèi)和社會服務(wù)費(fèi)；此外，截肢的患者通常存在多種并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)以上的截肢死亡率高，1年內(nèi)的死亡率達(dá)到30%，3年內(nèi)達(dá)到50%，5年內(nèi)達(dá)到70%。目前，西醫(yī)學(xué)的專家也普遍認(rèn)為：想要實(shí)現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面愈合并保住患肢，就要實(shí)施多學(xué)科綜合治療方案，其不僅包含對創(chuàng)面的處理，還要做好微生物學(xué)、機(jī)械學(xué)、循環(huán)、代謝以及對患者的宣教等方面的管理。

2. 外科高位截肢原則與植皮技術(shù)介入時機(jī)

　　對于嚴(yán)重的V級糖尿病足潰瘍，我們的原則仍然是“嚴(yán)格控制高位截肢！”臨床實(shí)施高位截肢的指征：1、全足壞疽并超越踝關(guān)節(jié)；2、特殊類型感染，不截肢直接威脅生命；3、患肢進(jìn)行性壞死；4、癱瘓患者截肢指征可以適當(dāng)放寬。對于面積較大的創(chuàng)面，估計單純MEBO治療的愈合時間超過3個月的創(chuàng)面，可以考慮選擇配合植皮技術(shù)處理創(chuàng)面，以縮短創(chuàng)面愈合時間。植皮時機(jī)：1、 感染得到有效控制； 2)、全身情況改善穩(wěn)定；3、創(chuàng)面肉芽組織健康（微粒皮種植：厚度3-5mm）；4)、創(chuàng)面直徑>50mm，預(yù)計愈合時間較長的創(chuàng)面。植皮方法選擇：1、大張刃厚皮；2、網(wǎng)狀刃厚皮植皮；3、微粒皮種植；4、不建議選擇皮瓣技術(shù)修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面；5、植皮術(shù)后常規(guī)采用MEBO處理創(chuàng)面，促進(jìn)皮膚生長和提高愈合質(zhì)量。

3.MEBO治療V級糖尿病足的機(jī)理分析

　　有證據(jù)表明良好的濕潤環(huán)境是創(chuàng)面生理性愈合的最重要的外因。濕潤燒傷膏（MEBO,汕頭美寶制藥有限公司生產(chǎn)） 可以減少創(chuàng)面水分的蒸發(fā)，給創(chuàng)面提供了生理性濕潤環(huán)境，且不會影響身體的免疫防御機(jī)制。MEBO是燒傷濕性療法的基礎(chǔ)，燒傷濕性療法由中國北京榮祥再生醫(yī)學(xué)研究所的徐榮祥教授在３０年前開始在中國推廣普及，該療法提倡無需外科手段就能實(shí)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面的自主再生愈合，可謂是燒傷治療領(lǐng)域的一次革命。MEBO確切的作用機(jī)理還沒有完全闡明，但這種油性的膏劑可以為上皮再生提供濕潤環(huán)境，同時藥膏中的β-谷甾醇可以起到抗炎作用，黃連素又可以起到抗菌作用。此外，MEBO的有效成分確保它能在創(chuàng)面愈合的３個階段中連續(xù)發(fā)揮作用：第一階段，促進(jìn)創(chuàng)面迅速的進(jìn)行自溶清創(chuàng)；第二階段，促進(jìn)健康的肉芽組織生長；第三階段，促進(jìn)上皮再生且避免色素沉著或色素脫失的發(fā)生。濕潤燒傷膏不僅能夠加速全層皮膚壞死創(chuàng)面生理結(jié)構(gòu)的復(fù)原，而且還能促進(jìn)創(chuàng)面早期功能性愈合，以及通過測量經(jīng)皮膚失水量評估出皮膚屏障功能恢復(fù)。另外，還發(fā)現(xiàn)MEBO能有效防止創(chuàng)面愈合初期病理性瘢痕的形成。2012年，另一個多中心、多國家對照研究證明了：MEBO除了具備安全性外，還可以顯著提高糖尿病足潰瘍的愈合指數(shù)，大大縮短了糖尿病足潰瘍的愈合過程，明顯降低截肢率。

　　本次臨床研究的結(jié)果顯示，雖然該療法的治療周期相對較長（平均71.16天），然而從人文的角度看，更具人性化，治療過程中患者的心理承受能力和治療依從性更好；另外，9.09%的V級糖尿病足潰瘍的高位截肢率，還是反映了中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)治療此類最嚴(yán)重糖尿病足潰瘍的顯著優(yōu)越性。當(dāng)然，如果要充分證明上述的觀點(diǎn)，進(jìn)一步的大樣本、多中心的對照研究有待實(shí)施。